结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌侵犯胸膜引起的炎症性疾病,属于肺外结核的一种常见类型，该病多继发于肺结核，也可由血行播散或邻近结核灶直接蔓延而来，好发于青壮年，男性略多于女性，由于早期症状不典型，易被忽视或误诊，因此了解相关常识对早期诊断、规范治疗及预防并发症至关重要。
病因与发病机制
结核性胸膜炎的病原体为人型结核分枝杆菌,其发病主要与人体对结核菌的免疫反应有关，当结核菌及其代谢产物侵入胸膜腔时，机体产生迟发型超敏反应，导致胸膜血管通透性增加、纤维蛋白渗出，形成胸腔积液，若未及时干预，积液可逐渐增多，纤维蛋白沉着，最终导致胸膜增厚、粘连，甚至影响肺功能，部分患者可伴有活动性肺结核，如浸润性肺结核或空洞型肺结核，需通过痰检、影像学检查等明确。
临床表现
结核性胸膜炎的症状轻重不一,典型表现包括：
- 全身症状：午后低热（37.5℃~38.5℃）、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等结核中毒症状，部分患者可出现高热、寒战。
- 局部症状：胸痛为首发症状，多位于患侧腋下或胸廓下部，呈针刺样或牵拉样痛，深呼吸、咳嗽时加剧；随着胸腔积液增多，胸痛可减轻，但出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，严重者可出现端坐呼吸。
- 体征：少量积液时患侧呼吸音减弱、叩诊浊音；中至大量积液时，呼吸运动受限，语颤减弱或消失，叩诊实音，呼吸音明显减弱或消失，气管向健侧移位。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
- 临床表现：结合发热、胸痛、胸腔积液等症状及体征。
- 实验室检查：
- 胸腔积液检查：为关键诊断依据，积液多为草黄色渗出液，以淋巴细胞为主（>50%），蛋白含量>30g/L，乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L，腺苷脱氨酶（ADA）>40U/L（对结核诊断特异性较高）。
- 病原学检查：胸腔积液涂片抗酸染色阳性率低（<10%），结核分枝杆菌培养阳性率约30%~50%，但耗时较长（2~8周）。
- 结核菌素皮肤试验（PPD）：强阳性（硬结直径≥15mm）提示结核感染，但接种卡介苗或结核潜伏感染者也可阳性。
- 影像学检查：
- 胸部X线：少量积液时肋膈角变钝；中等量积液表现为外高内低弧形阴影；大量积液则患侧肺野致密，气管纵隔移位。
- 胸部CT：可显示少量积液、胸膜增厚、肺内结核灶及淋巴结肿大，对鉴别包裹性积液有重要价值。
- 胸膜活检：镜下见干酪样坏死性肉芽肿或抗酸杆菌，可确诊，阳性率约60%~80%。
（二）鉴别诊断
需与以下疾病引起的胸腔积液鉴别：
| 疾病类型 | 积液特点 | 其他鉴别要点 |
|----------------|-----------------------------------|---------------------------------------|
| 癌性胸腔积液 | 多为血性，增长迅速 | ADA降低，CEA升高，细胞学检查可找到癌细胞 |
| 肺炎旁胸腔积液 | 多为黄色或脓性，伴明显感染症状 | 中性粒细胞为主，细菌培养阳性 |
| 类风湿性胸腔积液| 透明质酸酶增高，类风湿因子阳性 | 多见于类风湿关节炎患者 |
| 低蛋白血症 | 漏出液，蛋白<30g/L | 伴全身水肿，血浆白蛋白降低 |
治疗原则
结核性胸膜炎的治疗以抗结核药物为主,辅以胸腔穿刺抽液及对症支持治疗，目标是控制感染、促进积液吸收、减少并发症。
（一）抗结核化疗
遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，常用方案为：
- 初治患者：2HRZE/4HR（异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z+乙胺丁醇E，强化期2个月；异烟肼+利福平，巩固期4个月）。
- 复治或耐药患者：根据药敏结果调整方案，疗程延长至6~9个月。
用药期间需定期监测肝肾功能、血常规，注意药物不良反应（如肝毒性、视神经炎等）。
（二）胸腔穿刺抽液
- 指征：中至大量积液、症状明显者；积液吸收缓慢或出现包裹性积液者。
- 方法：首次抽液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，避免复张性肺水肿，每周2~3次，直至积液显著减少或消失。
- 注意事项：操作过程中密切观察患者生命体征，术后卧床休息，监测有无胸痛、气促等并发症。
（三）糖皮质激素应用
对于中毒症状严重、大量积液或胸膜明显增厚者，可在抗结核治疗基础上加用泼尼松（30mg/d，口服），疗程4~6周，逐渐减量，激素可减轻炎症反应、促进积液吸收，但需严格掌握适应症，避免滥用。
（四）并发症处理
- 胸膜增厚粘连：轻度者无需处理，重度影响肺功能者可考虑胸膜剥脱术。
- 脓胸：罕见，需加强抗感染及胸腔引流，必要时手术干预。
预防与预后
（一）预防
- 控制传染源：早期发现并治疗肺结核患者，实行呼吸道隔离。
- 切断传播途径：保持室内通风，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，避免随地吐痰。
- 保护易感人群：接种卡介苗（BCG）可减少重症结核发生；与活动性肺结核密切接触者可预防性服用异烟肼（6~12个月）。
（二）预后
早期规范治疗者预后良好,积液多在2~3个月内吸收，肺功能可完全恢复，若延误治疗或治疗不规范，可能出现胸膜肥厚、肺功能受限、慢性胸痛等后遗症，少数可进展为结核性脓胸或支气管胸膜瘘。
相关问答FAQs
Q1：结核性胸膜炎会传染吗？
A：单纯性结核性胸膜炎（无活动性肺结核或空洞）的胸腔积液中结核菌含量极少，传染性极低或无传染性，若合并活动性肺结核（如痰菌阳性），则可通过飞沫传播，需注意呼吸道隔离，佩戴口罩，避免密切接触。
Q2：胸腔抽液会导致结核扩散吗？？
A：规范操作下，胸腔抽液不会导致结核扩散，抽液前需进行超声定位，严格无菌操作，避免损伤肺组织，相反，及时抽液可减轻压迫症状、减少纤维蛋白沉着，降低胸膜增厚风险，有利于病情恢复。
